怎么写《读书笔记分章节》才能拿满分？（精选5篇）

更新日期:2026-04-09 16:41

写作核心提示：

一定要大量读书:读书笔记这样做，让你的阅读效率翻10倍

读完的书记不住、记不久，是很多读书者遇到过的问题。

做读书笔记是帮助记忆的方法之一，但怎么做笔记才最有效也同样是个让人迷茫的问题。

划线式、摘抄式的读书笔记不仅费时费力，效果也不明显。

那高质量的读书笔记该怎样写呢？

《海绵阅读法》一书中提到三种层次的读书笔记法，可以有效地帮助我们解决以上问题，让学过的知识焊在你的脑子里。

首先提醒大家，不是所有的书都适合这种笔记法。

在做读书笔记之前，我们可以通过速读法快速了解一本书的核心内容，判断这本书有没有精读的必要。

如果一本书值得花费时间和精力进行精读，那么这套读书笔记法会非常有用。

第一层次：局部碎片化的笔记

读书离不开思考，精读之所以叫精读，就在于精深思考的过程。

所以，这一遍读书的时候不能心急，要重质而不重量。

尤其是刚开始运用这种读书方法的时候，一定要耐得住性子，把阅读与自己的需求相结合。

读书是为了学以致用，要牢固掌握知识，就要以解决自己当前最困惑的问题为导向，并充分自己调动自己过往的知识储备和经历经验，在阅读中思考和寻找答案。

所以，深度思考和记录想法是阅读中必须要做的事情。

准备一支笔，不要太爱惜书籍，有想法随时记录上去，这一遍阅读的主要任务就是尽可能深且多地激发想法，并记录这些零碎的想法。

那应该从哪些方面思考和记录呢？

作者提出了一套万能读书笔记模板法，从9个方面进行梳理和记录，基本能涵盖阅读思考的方方面面。

（1）阅读动机

阅读动机，就是你为什么要读这本书。

需求强烈的动机是我们做一件事的持续动力，明确自己的阅读动机，才能激励自己把书读下去。

一般阅读动机包括获得行动指导、获得精神力量和满足认知需求三种。

例如，我读这本《海绵阅读法》的阅读动机，就是为了解决怎样高效做读书笔记的问题，属于获得行动指导。

读名人传记，用榜样力量鼓舞自己，是获得精神力量。

读心理学书籍，认识自我，认识人性，是满足认知需求。

当然，阅读动机不是单一的，读一本书的收获也可以是三者兼具的。

读书之前，在扉页等处找一个空白，写下自己的阅读动机，可以时刻提醒自己为什么读这本书，读完之后再对照动机，看是否解决了自己的问题和困惑。

（2）核心概念

论述类书籍中的一些重要概念，也是第一遍阅读中需要重点关注的。

这类书籍一般都是围绕一个或几个核心概念来论述的，理解了核心概念，才能真正读懂作者的写作意图。

对于小说类书籍，可以记录其核心人物和核心情节，通过梳理来进一步明晰情节发展，理解人物的内心和情感变化，有助于我们更好地理解人物形象和故事内核。

（3）金句收集

很多人读书喜欢画线，画的就是这些表达精准、思想深刻、带来强烈情感冲击、传递为人处世原则的金句。

这些能带给人强烈触动的句子往往是激发灵感、触动思考的引擎，有时基于这样一个句子就能生发出很多内容，写一篇文章也绰绰有余。

所以，阅读中要留意这些金句，同时留意自己因此而生的感想和观点，这些才是真正属于你的智慧成果。

（4）故事案例

人都是喜欢听故事的，一本书要讲得有理有趣，故事案例是必不可少的。

空洞地阐述道理难免乏味，也不利于记忆。但如果把道理寓于故事之中，人们就可以在不知不觉中得到启发。

而且把这些故事案例记下来，也可以在自己的写作中引用，让文章更具可读性。

（5）联想发散

人的思维是个很活跃的东西，接收到信息刺激，就会自觉地运转起来，联想发散。

阅读中的联想发散主要有两个目的：深度理解、内化信息和快速、持久记忆信息。

尤其是从自身需求出发的联想，是将书本知识与自身情况的深度结合，从而建立新旧知识之间的联结，将新知有机地植入到我们已有的知识体系当中，强化记忆。

（6）任何疑问

问题是思考的开端，组织答案的过程就是思考的过程。

但其实，把问题清晰、准确地描述出来的过程也能催动思考。

阅读中有任何疑问都可以记录下来，并在接下来的阅读中不断思考，梳理逻辑，组织答案。

（7）洞见时刻

洞见时刻，也就是我们常说的“顿悟”。

那些长久困扰我们的问题，往往能在阅读中、在不断的思考中得到启发，新旧知识碰撞产生的灵感火花会让人茅塞顿开，恍然大悟。

这种认知上的突破和升级，不仅能带来心理上的振奋和惊喜，更重要的是，一定要把握住这样的新发现，依次为起点进行深入总结和思考，也许得到的就是又一个杰出的创见。

（8）情绪感受

喜、怒、忧、思、悲、恐、惊都是人的情绪，情绪也是最能反映认内心对外界刺激反馈的表现。

情绪和感受是思考的绝佳触发点。例如，读小说时，我们会跟着主角的一起欢笑、流泪，因为主角的经历让我们感同身受，能与自己某一时刻的经历产生共鸣。

读书的过程中总是伴随着情绪的起伏，有所得时的满足，醍醐灌顶时的狂喜，对照自身不足时的警醒，这些情绪都是激发深度思考的推手。

阅读中，要留意把这些能引起自己强烈情绪情感波动的地方记录下来。

（9）行动灵感

阅读只有落实到行动上，才能真正起到作用。

读了书之所以记不住，就是因为阅读中接收到的信息太多，但真正能发挥作用、激发行动的却不多。

所以，把阅读与自身需求相结合，把接收到的信息转化为具体的、可落地的行动或指导行动的原则，并通过通过追踪行动改变，才能最大程度上发挥信息的价值，才能真正实现“知识改变命运”。

这一遍阅读时不强求记忆，重点是随时随处记录自己的感想，把书本当做笔记本，尽可能深入的思考。

为了方便后期整理这些记录，还可以配合书签或者便签，提取和标记关键词，作为搜索线索。

这样的精读方法无疑是很消耗时间和精力的，但是经过这样全面且深度的思考之后，能够实现书本知识与我们自身的知识、阅历的深度结合，从中获取更多对个人成长有益的启发。

第二层次：全局概览的笔记

如果第一遍的精读是从细节入手，以尽可能多地催动思考，旨在把书读厚，那么第二次的阅读就需要从整体着眼，把书读薄。

在第一遍精读的基础上，我们已经记录了很多思考成果，接下来要做的就是梳理这些思考成果，按照一定逻辑整理成体系，绘制思维导图。

这就是第二层次概览全局的笔记。

这样的梳理不今能帮助我们方便理解、内化和吸收属书籍的底层架构，也方便后期的复习掌握和调用。

这一遍的阅读不需要再逐页读书，重点读第一遍的记录即可，有不清楚、不理解的地方，再去翻书重读原文。

绘制这样的思维导图，只需要一支笔和一张A4纸，在中间写下书名，然后依次梳理各个分支。

梳理分支的方法有两种：

第一，可以按照书籍本书的逻辑（目录）进行，一个章节就是一个分支。

整理的过程中可以根据实际情况进行调整，如一些不重要的、自己熟知的内容可以删减，一些主题相同或相近的章节可以合并等。

第二，以自我本位为中心进行梳理。

这样的梳理完全服务于自身的成长需要，以自我当前最困惑、最需要解决的问题为核心，逐步深入思考、探索关于问题的真知灼见和解决方案。

这样，思维导图绘制完成的时候，自身的问题如何解决也就很清楚了。

整理思维导图的过程中要注意，这一层次的笔记不需要过于详细和繁琐，而是要要提取关键词，高度浓缩信息。

而有些需要深入解读的部分，可以标记页码，方便以后查阅。

最后建议大家，虽然绘制思维导图的工具很多，但最好还是手绘，眼过一遍不如手过一遍，书写的过程也是理解记忆的过程。

也不要纠结自己画的好不好看，大胆地去画，自己能看懂即可。

绘制完成后，可以用不同颜色的笔去涂色、标记重点，不仅能愉悦眼球，也有助于记忆。

把画完的思维导图夹在书里，定期复习，可以让短期记忆转化为长期记忆。

第三层次：结构内化的笔记

这一层次的笔记主要是阅读者的独立见解和个人思考，通过写读书文章的方式，进一步将知识加工内化后输出，真正把获取的信息转化为自己的知识，为我所用。

读书文章的写法主要有以下四种：

（1）清单式写法

从书中提取自己感兴趣的几个点，然后梳理各点之间的逻辑关系，再补充故事案例等素材，就是一篇文章。

（2）只抓一个要点

第一步精读的时候，我们按照万能读书笔记模版法记录了很多想法和观点，从中选择最打动自己的一个点。基于这个点，整理自己之前记录的相关观点感想，阐发开来，也能成为一篇文章。

（3）提出一个关心的问题

提出一个自己或者大家都很关心的问题，用书中知识进行解答，比如这篇文章就是对“如何高效做读书笔记”这一问题的。

（4）解读时事热点

新闻热点每天都有，对于这些新闻，每个人都有自己的看法。用书中的知识来解读新闻时事，再加上新闻本身的流量加持，是自媒体写作的一种常见的选择。

写读书文章的笔记方法，不仅能筛选出重点中的重点，促进深度思考，结构化地整理自己的收获，而且在写作的过程中用自己的话进行复述，是进一步的深度内化。

结语

三个层次的读书笔记从细节的深度到整体的概览，再到实践运用，通过思考、梳理和使用把从书中获取的信息与自身融合，层层内化，最后在学以致用中达到对知识的长久记忆。

这三个层次的读书笔记法刚开始操作的时候会觉得麻烦，但是熟练之后，读书效率会大幅度提高。

万事开头难，请一定要放下畏难心理，把学到新方法先立刻去实践三遍，才能真正体会到其中的好处。

以上是单本书阅读的读书笔记法，书读多了之后该怎样整理笔记，建立个人知识体系，我们下篇文章继续讲解。

《以日为鉴：衰退时代的生存指南》读书笔记（第四篇）

《以日为鉴》分为5个章节，分从社会失业潮、大学生毕业潮、财政紧缩危机、老龄化与少子化，社会内卷与全民出海五个维度来展开叙事。

本读书笔记摘取其中最核心的观点和资料，如需更深层次的学习和了解，建议购买作者的原著进行学习。

“医药之冬”特指20世纪90年代日本药品大控费时期。90年代，由于医保出现巨额赤字危机，日本政府对药品实施强力的费用管控手段，虽然最终控制住了医药支出增长，却让整个医疗行业经历了一场难以想象的寒冬。

一、医疗超黄金时期

在1970年至1989年的20年里，医疗是日本绝对的明星行业。1961年全国正式实施医疗保险制度以来，日本采用政府高补贴的医疗模式，民众只需要支付少量金额就能享受完整的医院服务，而这一体系也成为日本社会福利的基石。

70年代得益于“伊奘诺景气” ，带来的爆发式增长与国民收入倍增计划的有效实施，政府财政极为充裕。时任首相田中角荣顺势提出两大全民福利政策，第一项就是拉开日本超级基建时代的“列岛改造计划”，该计划通过修建密集的交通网络，迅速缩小了城乡差距。第二项则是修订《老人福祉法》，政府宣布从1973年开始对70岁以上老人实施免费医疗，由财政直接承担所有老年患者的医疗支出。此后政府又将医药列为先导产业，在看病报销与患者用药方面给予巨额补贴。

在20世纪70年代，日本健康保险政策经历了一系列变革。这一时期，日本逐步放宽了对药品使用的限制，赋予医生更大的自主权。与此同时，日本政府通过财政补贴的方式，确保患者无需承担过高的医疗费用，从而保障了患者的就医权益。在这一政策的推动下，日本医疗产业形成了一个多方共赢的局面。20世纪七八十年代被誉为日本医疗的超黄金时期，医药从业者与医生都是绝对的高收入群体。

二、吉村仁的“医疗费亡国”警告

1983年3月，厚生省保险局局长吉村仁在《社会保险旬报》上发表了一篇题为《我对医疗费用形势和应对的看法》的论文，第一次在全社会指出：如果税收继续用于大额补贴医疗费，财政将被彻底抽干。他认为基于未来30年的老龄化冲击，医疗保险体制马上就要崩溃，现在不改革，就要亡国。

这就是后来著名的“医疗费亡国论”。而自吉村论文发表以来，这篇论文就被厚生省视为此后历次医疗改革的金科玉律，“不惜一切代价压缩医疗费用”成为之后每一任厚生大臣上台宣誓的口号。

三、医改第一阶段：药品控费时期

1991年是日本医药产业的分水岭，这一年医保药品支出突破惊人的6.5万亿，相当于全国GDP的1.5%都用于药品报销。由于老龄人口增加，当时医保资金缺口已达30%，每年有三分之一的费用需政府补贴。

1991年底，厚生省宣布实施全面药品价格管控政策。简单来说就是不论药品生产与研发成本，药品的价格都必须每两年强制下调。整个90年代全国药品的平均降幅超过45%。但从结果上看这场改革对保住平价医疗体系贡献巨大。10年间仅通过降价一项就为医保节约超过15万亿支出，正是通过压缩医药企业利润，日本的平价医疗体系才得以保存。

但这场改革也是日本医药产业衰败的开始，由于对所有药品都实施无差别的降价，药企利润被迅速压缩。至1994年，全行业利润率跌至不足6%，几乎与传统制造业持平。当时甚至连需要高研发投入的创新药企业利润率都不足10%，而利润的快速下滑使得企业无力支撑新药研发。90年代是全球从化学药向生物医药转型的关键阶段，而日本却是主要经济体中罕见的新药研发处于负增长的国家。最终研发投入的不足使日本错失了医药产业变革的关键期，也为2000年日本生物医药的大溃败埋下了伏笔。

四、医改第二阶段：廉价药替代时期

1993年日本经济再次出现负增长，失业潮的蔓延使全国出现大面积医保断缴潮，当年断缴家庭达到120万户，国民医保首次出现超千亿级赤字。在严峻的压力下，政府于当年5月召开了后来被认为是改变医药产业命运的21世纪发展研讨会。明确了未来医院必须使用更加低价的药品。而其中最著名的就是仿制药替代战略。

政策推出后，药企纷纷转向生产更加廉价的药物。但任何政策都有其后果，对于日本医药企业来说，廉价的药物政策带来的是一场全行业的恶性内卷。至1996年日本医药行业利润率只剩下4%，而竞争最激烈的仿制药市场甚至连续三年都处于全行业亏损状态。

比利润下滑更可怕的是飞速恶化的药品质量，由于政府残酷的降价政策，部分药企为了盈利开始使用劣质的原料。在此背景下，坚持生产品质的良心药企反而会因成本过高而面临亏损，全行业形成了一种畸形的劣币驱逐良币态势。

五、医改第三阶段：定额制时期

1994年厚生省提出对所有老年患者实施按照病种定额报销的制度，简单来说就是医保根据疾病类型设置固定的报销上限，超出部分则由医院承担。而这就是造成90年代中后期公立医院大面积亏损的医保定额制。

虽然该制度最初的目的是通过对报销金额的限制，避免过度医疗情况。然而由于定额制只基于单一病种设定报销上限，未能充分考虑老年群体复杂的多病种与住院周期长等特点，使得实际治疗成本往往超过限额，医院被迫承担损失。当时统计全国四分之三的公立医院都存在一定的亏损现象。

而为了应对严重的亏损问题，多数医院不得不要求医生尽可能压缩治疗支出，在这种情况下，采用低价的药物以降低成本几乎成了必然的选择。

这种以低价为导向的医疗模式，虽然短期内缓解了财务压力，却是以牺牲医疗质量和患者健康为代价，而这又进一步刺激了本就尖锐的医患关系，为日后更为严重的医患冲突埋下了隐患。

六、药品危机时期

从1996年开始，重大的药品安全事故就以一年一件的频率冲击着全日本国民的神经。当时全社会早已对药品质量深感不满，日本民众对药品信心降低至冰点，甚至出现了所谓抵制本土药品的运动，大家宁愿自费购买进口高价药品也不愿意再使用本土药。

1998年，政府宣布进行药品大评价，全面倒查此前上市的所有非专利药物，并要求仿制药重新进行一致性实验。而在这次清查中总计有400种药品不符合要求被强制下架，超过130家药企在这轮清查中宣布停业。

2000年，厚生省成立DPC制度委员会，宣布不再在公立医院继续试点医保定额制，这个在90年代医院系统被广泛使用的制度从此销声匿迹。

但即使厚生省出台如此多新政，也难以挽回社会的不信任。从1997年开始，本土药企销售额出现连续5年负增长，反而是进口药市场每年增长率超过10%。这就是日本医药历史上的大停滞时期。

据统计，在大停滞的5年间，总计破产企业超过300家。而在新药研发领域，当时前十大药企的研发总和，甚至没有超过美国辉瑞一家公司。

2001年，小泉内阁宣布要对日本实施没有禁区的改革，而早已怨声载道的医药行业成为这次无禁区改革的重点。这就是深深影响日本社会的医药复兴改革。如今日本医药企业依然能活跃在全球市场，即使曾经最薄弱的生物医药领域，全球占比也从2000年的不足3%，跃升至2023年的14%。

一、第一三共事件

在说这场复兴改革之前，为了更好地理解90年代医药产业的困境，我们先看看此时日本医药的四大危机。它们分别是：第一项，新药研发减少所带来的创新停滞危机；第二项，仿制药低价竞争所带来的药品质量危机；第三项，严重过剩企业所带来的产业内卷危机；以及最重要的第四项，民众对药品的信任危机。

当时日本十大药企之一的第一三共集团，以46亿美元的高价收购印度第一大仿制药企兰伯西公司，但事后却发现这竟是一场惊天骗局。而这起失败的并购案最终让日本药企承受了近4 500亿日元的直接损失。但经历了近20年的发展，如今的第一三共集团被称为新药之王，问鼎日本医药市值第一的皇冠，而其从绝境中崛起的故事早已在日本家喻户晓。但改变第一三共集团的除了企业自身的努力以外，还有那场几乎重塑了整个产业生态的医药复兴改革。

二、低效药品泛滥问题

20世纪90年代日本之所以药品创新能力严重下降，一方面固然是因为企业利润的减少，但更重要的原因是当时严重的Me-too类（指仿制创新药，不具备独创性，是单纯模仿已有药物（通常是首创新药）的结构和机制开发出来的）药物泛滥现象。

Me-too类药物具有研发周期短（往往在5年以内）投资回报快的特点，导致大量疗效重叠的Me-too类药物以新药名义高价进入医保。1991年定价改革后，新实施的“同类比价法”允许具有形式创新的药物获得最高20%的溢价。虽然政府最初的目的是想通过价格激励推动药企研发更具价值的药物，但政策未对创新性设立严格的临床疗效门槛，仅依赖形式化标准，反而催生了企业钻空子式的伪创新。至1995年日本新药支出中有57%都是这类所谓本土新药，但临床价值评估显示其中60%未能显著改善患者预后结果。

但比定价制度的不合理更糟糕的是两年一次的药品强制降价机制，该政策使得创新药往往只能在上市首年以全价销售，随后便进入持续降价通道。表面看有利于控制医疗支出，但实际上却是对药企的竭泽而渔，只会倒逼企业进一步推出产品寿命短、创新价值低的药物。当时的产业界将这种现象称为药价死亡螺旋。

三、药品定价大调整

2002年厚生劳动省宣布修改新药定价机制，后来这也被视为复兴医药改革的开始。2002年的新药定价机制与1991年最大的区别，是首次对药物创新性进行分层管理。对FIC（First in class，独创新药）、Me-better和Me-too三类药物都给出了清晰的定价指引，这就是日本至今都在使用的三类比价法。

在具体运作上，由于FIC一般是采用全新作用机制的独创新药，因此在定价上采用成本法核算，即全盘考虑该类新药上市前的研发成本等各类支出，同时根据其成本再给予一个极高的溢价。而这么做的目的就是充分保证研发这类药物的企业可以收回成本，并且获得一定的溢价收入。

而Me-better由于已有同类参考药物，但具有一定的创新性，因此采用同类比较法，即药监部门会罗列出一系列溢价加成点，如更好的疗效或者适应性等，如果药物满足其中一项或多项则可进行溢价加成。这么做的目的就是尽可能鼓励药企，即使研发非独创药物，也应当追求临床价值的实质性提升。通过经济激励推动药企在微创新中实现差异化优势。

而对于毫无临床提升价值的Me-too类药物，药监部门则采用同类药品最低锚定法，即在已有同类药物中选择最低价格作为基准，强制要求Me-too药物定价不得超过该基准。这种定价策略的目的就是倒逼药企放弃简单模仿，转而投入真正具有临床价值的差异化研发。

改革后大型药企纷纷转向研发独创性新药。通过分层定价机制，政府有效地遏制了低水平创新的泛滥，促使药企将资源更多地投入真正具有临床价值和创新性的药物研发中。

四、第二次仿制药推广战略

日本政府在1993年推行的第一次仿制药战略之所以失败，根本原因在于当时严重的药品质量问题导致民众怨声载道，迫使政府不得不在仿制药替代率刚刚达到30%就下令停止推进。

但如今，日本的仿制药替代率已高达85%。在2002年，即新药定价改革实施的当年，政府同时宣布对仿制药的价格竞争机制进行全面改革。当年厚生省提出仿制药与原研药跟随定价策略，此后仿制药不再实施低价优先的中标策略，而是按照原研药价格乘以固定百分比，进行跟随定价调整。后来日本社会将这套制度称为仿制药同价竞争体系。

这么做的核心原因有两个，一个是提高仿制药企业利润，更重要的则是让仿制药摆脱残酷的价格竞争环境。药品集采往往低价优先，这使得药企为了中选而选择进一步降价。这最终直接造成一个严重的后果，一旦一家药企选择降价，其他所有企业都必须跟进。竞争到最后，各家药企既没有利润，又失去了对药品质量的保障。而这种没有下限的价格竞争，也是90年代仿制药全行业亏损与药品严重质量危机的主因。

仿制药同价竞争体系，就是将所有针对该适应证的仿制药都按照同一种价格进行销售。具体做法上，此后无论市面上有多少款同类仿制药，其价格都按照原研药的60%进行定价。

这套机制除了稳定仿制药的利润以外，更重要的是将行业发展生态向品质竞争引导。首先同价制度打破了低价药的独占性，避免企业为了争夺市场份额而不断压低价格的现象。其次在统一价格后，企业如果想要脱颖而出就必须提高药品的附加值，比如提高服用便携性，减少服用次数等，而非过去简单的依赖低价策略。最关键的是，一旦某家企业的药品出现质量问题，医疗机构会迅速转向其他企业。这种竞争机制会迫使企业更加重视药品的质量管理。其所产生的效果也远比行政监管更加有效，因为这是一种企业自发的行为。后来日本将这套制度统一称为仿制药高附加值战略。

通过差异化，日本实现了仿制药市场真正的优胜劣汰。

五、药企大破产与大出清

2003年2月伴随着定价改革制度的出台，厚生劳动省发布制药业愿景计划，后来这也被视为医药兼并重组浪潮启动的信号。在具体做法上，厚生省提出未来日本只有三类药企可以获得政策扶持，他们分别是巨型药企、高研发药企与家庭常用药企，其中家庭常用药企也就是我们现在俗称的OTC。

在这套规划体系下，有两类药企被排除在外，他们分别是传统的中小型仿制药企业和能力较低的新药研发企业。至2010年，全国药企数量减少70%，其中消失的绝大多数都是中小型的仿制药和新药研发企业。

从结果上看，在行业出清完成后的2008年，日本只剩下不到30家仿制药企业与78家新药企业，收入集中度被大幅提升。此后无论是新药还是仿制药，前五大药企的市场份额均超过40%。

自此药企间残酷的价格战销声匿迹，日本医药市场正式进入超级药企寡头的时代。事实上此后日本无论是药企大出海，还是仿制药替代战略的胜利，也都是建立在这套寡头药企的基础之上。否则在有限的财政预算下，厚生劳动省如何能够同时监管超过1000家企业。可以说，正是这轮行业出清，为日本医药产业的复兴打下了坚实的基础。

六、药剂师改革与重建社会信任

如今的日本社会，仿制药替代率高达85%，是2005年的2.6倍，民众除非有强烈的需要，一般都会主动选择仿制药。这也形成了一个非常良性的循环，80%的民众选择仿制药治疗基础疾病，20%的民众选择高端新药治疗复杂疾病。

截至2020年，日本医保药品支出仍未超过10万亿，相比1990年增长不超过一倍。但要知道这30年日本老龄化率可是整整翻了3倍。日本在21世纪老龄化不断增长的背景下，医药费却没有大幅度增长，又实现了新药研发能力大幅加强，可以说引导民众使用仿制药的这套循环可谓功不可没。这就不得不提到21世纪日本医药体系最成功的改革，即第二医生体系的建立，更准确地说是重建药剂师体系。

2006年，在完成了新药、仿制药与行业出清后，厚生劳动省宣布大幅度加强药剂师的从业门槛。同时提高药剂师的地位与待遇，改革后药剂师提升至与医生地位等同，即所谓的第二医生。

这套制度的建立就是为了弥补医药领域出现的种种不信任问题。由于药剂师的存在，患者在遇到药品问题后，第一反应不再是前往医院，而是先与药剂师沟通。同时政府将仿制药与原研药的选择权利也一同交给药剂师，通过指导患者根据自身经济状况选择服用仿制药还是原研药。政府对药剂师进行一定的仿制药补贴，如果患者使用仿制药，药剂师便能获得一部分收入。在这种背景下，药剂师不仅能够通过专业服务提升患者的用药体验，还能通过合理引导患者选择仿制药来获得额外收入。从数据上来看，2006年药剂师改革的第一年，日本仿制药替代率仍然不到40%，但15年后就顺利提升至80%以上。

当然药剂师体系的正面作用如果仅此而已，那它还不至于被称为21世纪医药体系最成功的改革。事实上这套制度最根本的作用就是与后文所说的社区养老制度充分融合，同时还最大限度地防止了过度医药现象。

21世纪后的日本医疗体系被成功分为两大类：第一类是已有的三级诊疗体系；第二类则是以居家养老和社区养老为主的康养体制。

由于有了专业药剂师的存在，日本开始推广固定药店制度，通过补贴鼓励患者尽量在一家药店买药。而药店的专业药剂师会给每位患者建立用药档案，并在配药时询问患者病情，详细记载开药医生的姓名及时间。药剂师一旦发现用药量异常，会仔细询问患者的检查数值及原因，不仅实现了对用药的系统管理，也是对医生及医疗机构的一种“变相监督”。这样一来，患者和药剂师的关系变得更加紧密，对医院的依赖程度也相对降低。在这套模式下进一步绑定了患者，尤其是老龄患者在社区就医问诊的需求，为社会节约了宝贵的医疗资源。

此外，药剂师制度又与私立医疗体系成功结合，形成了如今遍布日本社会的诊所药店复合体模式。根据厚生劳动省统计，2022年全日本总计有11万家个人诊所，6万家药店与8000所医院。在基层，个人诊所就如同便利店一样，渗透到日本各个社区角落。而固定药店制度则与这些诊所形成强绑定。简单来说，日本的社区药房逐渐从单纯的药品销售场所转变为“社区健康支援中心”。药剂师将患者数据与诊所医生共享，从而使药剂师与诊所之间建立了紧密的合作关系。

可以说通过药剂师制度，日本社会打通了医生、患者、医药、社区养老、私立医疗等过去所有封闭的场景，而这也是药剂师在日本被称为第二医生的重要原因。

2003年日本人的平均寿命达到81.9岁，位居世界第一。在老龄化与财政压力的双重挑战下，日本政府不得不进行了自1970年以来最大规模的一次医疗改革，推出了沿用至今的两大制度——国民护理保险制度与DPC（诊断群分类）支付制度。改革的第一年，日本国民医疗支出已经达到33万亿，但在深度老龄化近20年后，医疗支出才刚刚达到44万亿。

1973年，日本根据《老人福利法》开始推行老人医疗免费制度。该政策最初目的是让老年人在晚年得到良好的待遇，但却意外导致医疗资源滥用。1996年，面对严峻的老龄化压力，桥本龙太郎内阁启动了医疗保险改革，小幅提高老龄患者自付比例。然而，由于同期养老金改革大幅削减了退休金，此举招来老龄群体的激烈对抗。至2002年，日本65岁以上老年人的医疗费总额达到18万亿日元，超过其余年龄段的总和。随着失业潮的持续加剧，年轻人对于过度承担老龄患者费用的问题已经沸反盈天，“仇老”“恨老”声音此起彼伏。

在这种背景下，如何解决医疗资源（尤其是医生）紧缺问题，同时降低老年人的就诊费用，成了亟待解决的社会性难题。而这一切的改变都要从小泉医疗改革说起。2003年3月小泉医改小组宣布对医疗制度进行综合的、分阶段的改革，而这也成为日本医疗再生的开始。

一、1970年模式的崩坏

20世纪50年代至60年代，日本医疗也曾出现过严重的信任危机。在医院体系内部，医生的能力不是由医术所决定的，而是由其社会地位所决定的。日本年轻医生收入极其微薄，但教授们却能享受极高的薪酬。

1970年，日本政府下定决心对当时的医疗体制进行彻底改革，确立了此后沿用近30年的1970年模式：由政府大规模补贴医疗体系，让公立医院普及到每个县，同时加大对医生的培养力度，大幅提高患者与医生的比例。

但当日本跨入老龄化社会以后，这套制度就出现了巨大的问题。日益增长的老年患者数量已远超1970年代医疗体系的设计承载能力。随着老龄化加剧，护理和康复等基础服务也由医院承担，导致医生既要治病救人，又要兼顾看护病人的义务，严重拖累了整个医疗系统的效率。1970年建立的这套优质医疗资源集中化的模式已经在老龄化浪潮的冲击下，走到了尽头。

二、国民护理制度改革

2004年，日本政府推出介护保险制度改革，提出以社区为主的护理服务体系，旨在将老年人的就诊需求由大型医院转移到社区医院，由社区全面落实老龄人看护体系，为老年人提供长期照护的场所。

即重新为老年人建立了一套与现有的大医院诊疗体系分离的专属诊疗制度。该制度鼓励老人优先到社区医疗机构就诊，缓解大医院的门诊压力。对于确需去大医院就诊的老年患者，则优先安排至专门设立的老人病床接受治疗。此后，各大医院大面积新设老人病床，将其与现有的一般病床隔离。此次改革则成功将老人与青年的就诊需求分离。

这套制度有两个目的：第一，自然是缓解老龄人集中就诊的冲击；第二，则是增加医生的普及度，让医生从精英化走向大众化。

过去的日本医疗体系是精英培养制度，将所有的教育资源都集中在大学，该制度下优质医生全部集中于头部医院，导致大医院每天患者爆满，社区医院却无人问津。但多数老年病患者其实并不需要精英医生诊疗，而社区医院可以实现就近诊疗。

在医生走向大众化的过程中，会降低一定的医术水平，但却大幅度提高了社区医疗覆盖。老年患者可以实现就近医疗，将大医院真正交还给有需要的急症与重病患者。可以说这是一场以牺牲医生质量为代价，换取全民医疗覆盖的普惠性改革。如今该制度已经成为众多国家在面对老龄化时，医疗改革的参考典范，而在日本，这一改革则被视为走出老龄化冲击的开始。

具体来说，主要从两个方向着手：一是压缩老年病床的医生配置比例，二是扩大社区养老容量。首先是压缩老人病床的医生配置比例。厚生劳动省大幅降低了患者与医生配置比例，规定每48张老人床配一名医生，仅为普通病床的三分之一。目前日本有30万张老人病床，如果按普通病床的配置数量需要1.9万名医生，但按照现行模式则仅需6000名医生，仅这一项设计就缓解了1.3万名医生缺口。

由于社区可以促进老年人就地养老，减少其住院天数，这意味着每年有大量本应发生在医院的住院需求被化解。厚生劳动省数据显示，实施社区养老制度后的20年间，居家与社区养老服务使用人数从120万增长到402万；养老机构服务人数从60万增长到95万；每年有近320万人的就诊需求被社区养老制度所化解，相当于改革前老人就诊总量的四分之一，仅此一项就可以为日本社会节约4.5万名医生。而更重要的是，日本老人形成了自立援助，互相帮扶的理念，不再选择集中式前往医院，而是优先寻求社区问诊，而这又能创造海量基层护理岗位，大大缓解了当时失业潮压力。

三、DPC制度改革

从数据上来看，这场费用改革拯救了日本社会。1990年日本老龄化率还只有12%的时候，其医疗支出占比已经达到GDP的5.5%。而当2024年日本老龄化已经高达30%时，其医疗支出占比才刚达到GDP的9%。相当于老龄化程度翻了三倍，医疗支出占比只增长了50%

2004年开始，日本政府宣布修改医保支付制度，颁布DPC支付制度并上调医保自费比例，其核心目的是实现医疗费用的合理化。政府将医保个人负担部分，由原来的20%提高到30%。同时提出以患者住院时间打包付费的DPC医保模式，对患者医疗费进行上限管理。

DPC模式，简单来说就是按住院天数对医院实施奖惩制度，住院时间越长，医院所获得的医保支付越少，倒逼患者提前出院，或者说DPC改革宣传的是效率至上，医院治愈患者的速度决定了能拿到多少奖励。

具体做法上，住院天数分为三个层级，第一层级是病人住院提早出院，则医院额外获得费用的15%作为奖励。第二层级是病人住院时间超过平均水平，医院只能获得费用的85%。第三层级是病人住院时间超过上限，医院就只能获得一个患者对应疾病的固定上限，其余部分由医院承担。

其实DPC改革计算方式极为复杂，我这里只是做个简单的叙述。这套模式最大的意义在于，日本原先的老龄患者与医院利益模式被打破，过去老年患者与医院是利益共同体，患者长期使用病床，而医院可以无限制获得医保付费。但在DPC模式下，两者变成了利益的对立面，因为只要患者可以提前出院，医院就能获得额外的奖励，因此医院会想尽办法提高病床的使用效率。

而这与90年代的控费改革最大的区别在于，一个是降本，一个则是增效。90年代控费改革是标准的降本型改革，一刀切地将所有患者用药质量降低。在这种背景下，本应尽快出院的患者，反而因为廉价的诊疗方案被迫接受更长时间的住院，从而形成一种变相的劣币驱逐良币态势。

但DPC改革则完全不同，它强调增效，病床使用效率是医院盈利的重要手段。这反而激励医院尽快治愈病人，毕竟患者只要提前出院，医院就可以获得奖励。因此DPC与控费改革看似相同，但其从底层上是两套运行逻辑。

然而有利必然有弊。那么这套模式到底有何弊端？我们先用一个通俗的例子解释。医疗伦理学有一个不可能三角，那就是医术优质、诊疗高效与价格便宜是无法同时实现的，美国的医疗就是牺牲了价格与效率，换取医术质量的相对优质。而日本DPC改革的本质是牺牲了优质医术，从而换取效率与便宜，尽可能做到医疗平民化。

四、医疗效率至上的代价

事实上，DPC支付改革后，日本医疗在之后的20年长期被一个巨大的问题所困扰，那就是医院过度重视效率，将诊疗效率凌驾于患者健康之上。

改革后医院们纷纷调整了经营方针，为了盈利将缩短手术住院时长与增加病床利用率作为考核指标。在这套制度下，几乎每张病床都在被高效利用。但效率至上的代价是什么？厚生劳动省统计DPC试点期间，从2003年至2008年，日本患者再入院率与术后并发症率明显提高。2008年在初期试点的144家医院中，再入院率与术后并发症率都提升约1.5%。可以说DPC改革虽然降低了医疗费，但在术后健康方面却打了折扣。因为大量患者并没有经过充分的休息就被安排出院。

此外，DPC还有一个潜在风险，那就是医院会大幅度减少自己的医疗资源冗余，因为冗余就意味着医院盈利能力下降。在没有突发事件的情况下这一风险几乎可以忽略，但一旦发生巨大的传染病那就十分危险。

但我们依然不能否认DPC制度对日本医疗体系的价值，某种意义而言，它不仅拯救了日本的财政，也尽可能提供了较为稳定的医疗服务，并且一定程度上保证了治疗水平。这也是如今日本医疗在如此有限的经费之下，依然能在世卫组织评比中长期占据世界排名第一的原因。